肺结节 大多数不需要手术——记海军军医大学附属长征医院影像科教授、博士生导师 肖湘生

影像诊断医师是一个不为人熟知的群体，通常被患者称为“看片子的医生”。他们虽然不是临床医生，却为临床医生的治疗提供诊断依据；他们不拿手术刀，却决定着手术刀的方向。他们每天阅片无数，用“火眼金睛”从一张张黑白影像和一帧帧无声图像中，揪出威胁患者身体健康的“元凶”，为临床治疗和手术建立“航标”。因为，诊断是治疗的前提和先导，诊断错了，治疗一定错，诊断对了，治疗才可能对。因此诊断比治疗更重要。

在第二军医大学长征医院影像科有一名独具匠心的医学博士，他沉浸在影像的黑白光影世界里，深入打磨医技，淬炼心性与胸怀，凭借“火眼金睛”为患者求得一线生命曙光，他就是我国第一个影像学界博士，第二军医大学长征医院影像科教授、博士生导师肖湘生。

肖湘生教授对于医生的责任有异于常人更深刻的思考：“一个好医生，正确的诊断可以拯救一条生命，也可能挽救一个家庭。”为此，他永远奔波在为患者服务的路上，用他的“火眼金睛”为万千家庭带去福音。

他从医以来一丝不苟，对生命深怀敬畏。

肖湘生在这里奋力拼搏，以“敢教日月换新天”的豪情，激荡着医疗事业发展的滚滚洪流。

从医60年来，他在胸部疾病诊断特别在肺癌早期诊断方面具有很深的造诣，将国内肺癌总的初诊正确率从70%左右提高到98.2%，被许多病患誉为“火眼金睛”和“神眼”。好多年前，上海一位大学教授发现肺部“长了个东西”，辗转几家大医院都没能确诊，最后找到了肖湘生教授。肖教授仔细看了看片子，肯定地对他说：“最好明天就手术，越快越好！”后来，手术做了，病理检查确诊为癌症。由于诊断准确、及时，那位教授现在仍健在。2003年秋，北京一位老将军被多家大医院诊断为肺癌，手术方案都确定了，后来，老将军的家属听说上海长征医院有个肖教授有绝活，于是，他们经过多方打听，终于在手术前一天，找到了肖湘生。肖教授诊断他患的不是肺癌而是肺结核，让他安心养病。将军免受一刀。几年过去了，将军痊愈了。

慕名而来的病人越来越多。为满足患者的要求，解除他们的苦痛，早在10多年前，肖湘生在国内率先开设影像科门诊，专门接待来自全国各地前来求诊的各种病人。数十年来，肖湘生用他特有的“火眼金睛”，从纷繁复杂的生命体征中，发现肺癌的蛛丝马迹，挽救了数以万计患者的生命。

肖湘生教授对肺部疾病诊断的准确性为什么比一般医生高呢？这与他的经历密切相关。1963年，肖湘生大学毕业后被分配到部队的一所结核病医院工作，那时候肺结核高发，一个700多张病床的医院总是住的满满的。由于怕被结核病传染，又觉得当医生只看一个病太单纯，没出息，不少医生想方设法调走了。肖湘生发现许多年轻的战士患了结核病，如果不及时准确诊断，就会造成终身残疾，他决定留下来钻研结核病的诊断，他按当时苏联十大分类分门别类登记存档，定期进行复习总结研究，他发现每一类型都有不同的亚型。例如对下叶肺结核，支气管内膜结核都有自己的总结和体会。那时候医疗水平不高，基层医院看到肺部有阴影都会送到这所肺结核医院，实际上在这所医院里，除了肺结核外，几乎能看到所有肺部疾病和各种肺结节。肖湘生在这里工作了15年，打下了肺部疾病扎实的临床和理论基础，直到1978年考研究生才离开。

肖教授在日常工作中发现，那时候的肺癌即使做出了正确的诊断，愈后也不好。因为那时候的影像诊断就是拍一张X片，而普通的X线片分辨力十分有限，发现的肺癌绝大部分是中晚期，而中晚期的肺癌，无论手术、化疗、放疗、生存期都很短，大多数只能存活一年左右，（其他癌症也类似）,因此，人们谈癌色变，把癌症视为绝症或不治之症。但是也发现，如果发现和诊断较早，愈后就相对较好，诊断越早，愈后就越好。因此认为早期诊断是改善癌症愈后的最佳办法。

1978年，恢复研究生制度，肖湘生考上了上海第一医学院研究生院（现在的复旦大学医学院）。师从国内放射学界泰斗荣独山教授。肖湘生把课题研究的想法向导师作了汇报，得到荣老的首肯，最后定的课题是“肺癌早期诊断：X线与病理对照”，因为X线诊断（后来叫影像诊断）需要证据，影像诊断的证据就是各种“征象”，例如肺癌的分叶、毛刺、胸膜凹陷等等。

这些征象是病变在X线片或CT片上的表现，即病理变化在影像上的反映。大多数影像科医生没有深刻的理解。荣老教授经过深思熟虑定下的这个题目，是想让肖湘生通过研究对肺癌的影像病理基础有深刻的理解，从而提高诊断水平。具体做法是把手术切下的肺癌病理标本制成许许多多的病理切片与X线片的各种征象进行比对。中山医院的病例不够，还到上海胸科医院和肺科医院去收集病例，就这样进行了7年。通过对大量的肺癌标本与X线进行比较，使肖湘生对肺癌各种征象的病理基础的理解，确实有了飞速的提高，也就是每当看到X线片的表现，即能想到在病理上对应的是什么改变。诊断水平自然就有了显著的提高。肖湘生因此相继获得了硕士和博士学位，成为国内影像学界的第一位博士，也是从事肺癌早期诊断的第一位博士。

博士毕业后，肖湘生被分配到第二军医院大学附属长征医院工作，这时CT已应用到临床，但都是厚层扫描，虽然优于普通X线平片，但分辨力仍然不高，表现为磨玻璃密度的早期肺癌常常会被遗漏。随着多层螺旋CT的应用，发现了以往普通X线片甚至厚层CT都发现不了的磨玻璃样结节，当人们在体检或门诊时发现了肺结节，病人自然就会问：“我这个肺结节到底是什么东西？是不是肺癌？如果医生不能给出明确的诊断和及时的治疗，病人自然就会产生焦虑甚至寝食难安，影响工作生活和健康。

肺结节是各种疾病在肺内存在的一种形式，许许多多的肺部疾病都可以在肺内形成结节。例如许多感染性疾病尤其是慢性感染如结核，真菌等各种肉芽肿性疾病；各种良性肿瘤和肿瘤样病变；恶性肿瘤如肺癌，肉瘤和转移癌等等都可以在肺内形成结节。大多数良性结节对健康无明显危害，不需要治疗，恶性结节则必须治疗。

目前的CT检查能发现肺内的毫米级的结节和微小结节以及密度很低的磨玻璃结节，也就是说，现在的检查技术发现肺结节已不是问题，但如上所述，肺结节有良性和恶性，两者的治疗和愈后完全不同。但鉴别十分困难，无论什么原因形成的良性肺结节，大部分都不需要治疗，如果误诊了，良性误诊为恶性，让病人做手术，病人就会被白挨一刀，给病人的身体和心理造成严重损害；反之，恶性肺结节被误诊为良性，本来可以得到早期治疗的早期肺癌就会长大、转移、危及病人的生命。

目前，国内肺结节的诊断和治疗存在不少问题。例如有些放射科（影像科）只报告肺结节而不明确诊断，或者给一个模棱两可的结论，如“肿瘤不除外”，病人拿到这样的报告，往往是一头雾水，不知怎么办才好。因为放射科不除外肿瘤，胸外科就可以当作手术适应症，给病人开刀，这其中必然有许多不应该手术的良性肺结节。放射科医生为什么不作明确的诊断呢？一是确实十分困难；二是我们的制度存在缺陷，对医生的要求过高，完全没有保护措施。100个病人，医生对99个是应该的，错一个都要承担责任，干脆模棱两可，我都不承担责任；再就是我们的医疗程序乱了，本来我们做一个肺部手术，首先要有放射科的明确诊断，还要有科内的术前讨论。现在我们简化了，

有的医生根本不需要术前诊断，看到肺结节就手术，甚至说：“管他良性恶性，开了刀就知道了。使大量不需要手术的良性结节被开刀了。第三个原因是目前最常见的，因为鉴别诊断难，不去研究而是用最简单的办法取代。以大小划线，把大于8mm的结节划为恶性，统统开刀。这样就把大量大于8mm的良性结节错误手术了，而小于8mm的恶性结节得不到治疗。

肖教授是怎么做的呢？你们去看看肖教授的门诊就知道了，无论什么病人找他，他都会给你进行详细检查，最后告诉你明确结论：你有没有肺结节？良性还是恶性？需不需要治疗？作什么治疗？如果有多个结节，他会告诉你：都是良性还是都为恶性？或者哪几个是良性哪几个是恶性？如果有时不能当场肯定，他会告诉你怎么办？接下来要做什么检查和治疗、何时复查等？

肖教授说：“他知道这样做很难，也有风险，也感到压力很大。但是他说不能怕担责任就对所有病人都不负责任，一个医生就是要让病人得到准确的诊断和正确的治疗，才是真正对病人负责。

怎样才能对每个病人做出准确的诊断呢？肖教授说：首先要站在病人的角度想问题，如果我们诊断错了，轻则损害一个人的健康，重则危及一个人的生命、毁掉一个家庭，必须以高度负责任的态度对待每一个病人的诊断。诊断必须要有充足的证据，绝对不能“毛估估，”影像诊断的证据就是各种“征象”，而小结节和微小结节的各种征象很细微。普通CT常常不能显示。肖教授到各个门诊点都要与那里的技师对接，让他们科学改善检查方法，提高图像质量。例如薄层扫描、大矩阵扫描，尽量避免超低剂量扫描，小Fov扫描（靶扫描）等等。

目前国内都提倡低剂量扫描，大家知道了低剂量的优点，但不了解它的缺点，不知道根据信噪比的原理，剂量低到一定程度，图像分辨力就会明显下降，密度低的病灶可能就会遗漏，密度低的“征象”不能很好显示，造成误诊。

在剂量和其他条件不变的前提下，兴趣区（FOV）越小，空间分辨力越高。肖教授和他的学生李惠民教授发明了“靶扫描”，大大提高了图像分辨力，也就大大提高了诊断的准确性。虽然比较麻烦些，但肖教授10多年来在每个门诊点都坚持这么做。CT片发现的小结节，如果不能作出明确诊断，都要加做“靶扫描”。这是他诊断准确率高的重要原因。

在黑白世界里日复一日地寻求真相看似很枯燥，但在他们看来这是实现自身价值的最好体现，因为可以用医生的职责和使命，将黑白的生活渲染成五彩斑斓的颜色。充分认识与理解医学影像学的特殊与优势，就像迈入一个路口，拿着望远镜眺望远方的同时也拥有了一份前进的动力。未来，希望肖湘生以及他的团队能继续聚焦临床各类问题，在现有研究的基础上进一步深入和拓展，发掘更多医学影像的价值。

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